Category Archives: Vuxenanknytning, nära relationer

Komplex traumatisering

Sverige ligger efter när det gäller att nyansera begreppet trauma och vad för behandling det behöver. Vilka underkategorier finns det? Begreppet Complex PTSD (Komplex traumatisering) har vuxit sig stark i delar av USA. Uppfattningen i Sverige däremot liknar 1980-talets USA, med bilden av ett trauma som är förankrat till enbart krigsveteraner och brottsutsatta. En som länge argumenterade för och förändrade synen på detta var och är Judith Herman (se tidigare inlägg: Vad räknas som ett trauma). Här, saxat från Wikipedia (Komplex traumatisering):

“Judith Herman anser att behandling av komplex traumatisering ska utföras i tre faser:

  1. Stabilisering
  2. Ihågkomst och sorg över det som är förlorat
  3. Integration, skapa och/eller återerövra en plats i samhället

/…/

Herman och många andra menar att behandling av komplex PTSD ska ha ett annat fokus än behandling av PTSD. Den komplext traumatiserade människan behöver hjälp att hantera de symtom som skapar svårigheter i hennes dagliga liv. Hon behöver till exempel professionell behandling för att kunna bygga upp en inre tröstande instans för att kunna reglera känslor, hjälp att förstå och hantera de svårigheter som uppstår vid dissociation och läka dissociation, hjälp att hantera mellanmänskliga problem och läka anknytningsskador.”

Det är problematiskt att behandling av komplex traumatisering inte förekommer i allmänpsykiatrisk vård. Andra mer vaga och symptominriktade diagnoser får större utrymme. Traumatisering skuggas i spiraler av symptombehandling. En del kriscentrum för krigsutsatta finns i Sverige som lägger stort fokus på dessa perspektiv, men inte mer än så. Det behövs specialistkunskap för att kunna diagnostisera rätt och erbjuda en behandling över tid. Vi behöver förstå att traumatiseringens konsekvenser och effekter är en universell psykologisk försvarsmekanism som människan bär på evolutionärt. Komplex traumatisering behöver en komplex behandling. Här, ytterliggare om läget i Sverige:

“Situationen i Sverige verkar i många avseenden likna 1980-talets USA då man trodde att endast krigsveteraner drabbades av PTSD. I Sverige kopplas Komplex PTSD på det stora taget enbart samman med upplevelser av krig och flyktingskap varför det saknas djupare kunskap om andra patientgrupper.

/…/

I Sverige saknas med något undantag specialistcentrum för psykotraumalogi som även tar emot patienter som lider av Komplex PTSD som en följd av svåra barndomstrauman varav följer att patientgruppen inte erbjuds den längre sammanhållna fasspecifika behandling som kommer andra traumatiserade patienter till del.

Hur det ser ut i landet i stort vad avser kunskap inom den allmänpsykiatriska specialistvården när det gäller både komplex PTSD och dissociativa störningar är oklart. Det är även oklart /…/ om patienter som lider av Komplex PTSD finns redovisade i vårdens uppföljningssystem eller om patientgruppen döljs under andra diagnoser. /…/ samt att behandling av Komplex PTSD omfattas i regionala vårdprogram eller om situationen är så allvarlig att det finns ett stort mörkertal av patienter inte erbjuds adekvat specialistvård inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården.”

Vi behöver vidga vår syn på hur trauma påverkar oss socialt och psykologiskt, dels vid ett eller flera tillfällen men framförallt över tid. Neurologisk forskning har visat att stresspåslag vid traumatisering (kort och långsiktlig) påverkar hjärnutveckling, stressreglering liksom hormonellt som i sin tur hanterar signalsubstanser, trösklar för ångestpåslag med mera. Skada vid långsiktlig traumatisering är alltså egentligen på många sätt mer allvarlig än korta traumatiska upplevelser, även om det är problematiskt att jämföra dem två. Lyssnar vi på vårt förnuft vid närmare anblick är det fullt rimligt att upplevelser som upprepas över tid påverkar oss mer komplext än ett eller flera

Komplex trauma behöver komplex behandling, och komplex traumatisering (eng. Complex PTSD) behöver erkännas som diagnos inte bara i delar av USA utan i Sverige. 

Advertisements

Priset av att närma sig kärlek

När vi gör oss ärliga och sårbara i ett kärleksmässigt relationellt närmande ökar risken för att bli utsatt för ett avvisande. Detta är ett risktagande och för det krävs mod. Det krävs också mod från oss som avvisar, att göra det med uppriktig ärlighet fri från manipulation, martyrskap eller anklagelse. Det samma gäller reaktionen hos oss som blir avvisade, hur vi reagerar. Förutom att känna starka känslor som sorg (vilket är sunt så länge vi kan reglera dom) och besvikelse kan det utlösa en överdriven reaktion (den vuxne blir ett vuxet barn). Vi kanske hanterar det inträffade genom exempelvis tystnad, vit lögn, besatthet, misstänksamhet eller hämndlysten ilska för att vi antagligen antingen saknar förmåga och den självkänsla som krävs eller för att vi helt enkelt är så sårade och chockade av det inträffade att det river upp både nya och gamla sår. Beteendet är en flykt och vi kompenserar sårbarhet med falsk makt i båda dessa scenarior

Dessa två utsatta eventuella utlopp – att bli avvisad/övergiven och beslutet att avvisa/överge – är det intima kärleksrelationella pris för vad det innebär att gå in i en nära relation

Om vi upplever grova svårigheter i samband med att vi inleder och befinner oss i en nära relation, behövs det ibland en plattform där vi kan laborera, experimentera och närma oss problemets kärnpunkt. Beteendemönster av destruktiva slag bottnar ofta i tidigare negativa erfarenheter exempelvis från den tid vi varit bebis, barn, tonår eller ung vuxen. En plattform där det finns möjlighet att på ett konstruktivt vis arbeta med detta material är samtalsterapi

Balans av självständighet

Den återkommande berättelsen för någon som lider av psykisk ohälsa och svårigheter med anknytning och nära relationer är att man upplever sig tappa sig själv och sin självständighet. Vem är jag om jag inte säger i från när jag mår dåligt eller har ett behov? Vem är jag om min partner psykiskt trycker ner mig eller blir martyr? Alla dessa frågor berör samma fenomen – att bära självständighet men också ta hänsyn till och kunna vara nära andra. Riktningar går ofta i två polariserade håll – antingen att man undviker ansvaret, eller tar på sig för mycket av det. Eller en kombination av båda. Ur båda situationerna blir man medberoende, som inte behöver ha något med missbruk av substanser att göra.

Problemet ligger ofta i denna balansgång mellan att ta självständiga beslut och samtidigt lyssna till andras behov. Hur kan denna förmåga hämmas?

Växer en individ upp i en rigid miljö bestående av starkt beroende med få anförtrodda gestalter (=begränsad självständighet) blir det med stor sannolikhet en individ som tappar sin förmåga på bekostnad av sig själv. Detta kompenseras via kontroll, ansvarstagandet av andra eller total hängivelse. Att klänga på sitt barn på bekostnad av dens självständighet är också ett missbrukande beteende som kan orsaka ett medberoende. Motsatsbeteendet är för stor självständighet, då personen i princip lämnats och tagits på sig all form av ansvar. Ett exempel på en sådan personlighetsutveckling är den som tidigt blivit övergiven av sina föräldrar och ersatt av ett par fosterföräldrar med djup vantrivsel och depression som följd. Eller en person som tvingats ta hand om sin familj eller sina syskon för att den vuxne inte varit där eller tagit sitt ansvar.

Båda personligheterna skapar falska själv och är svåra att ta sig an. De starka rotade personlighetsdragen yttrar sig framförallt i relationerna till sina tidiga nära. En sund personlighetsutveckling har alltså hämmats, likt ett träd som växer snett, och det kan så klart inte sluta växa för då skulle det dö – i stället har den anpassat sig och blivit krokig, lärt sig leva efter förhållandet det vuxit i. Problemen kommer oftast senare.

Lösningen är sorgarbete och träning på att reglera svåra känslor. Ett barn har inte kapacitet att sörja, därför läggs locket på. Men såret finns kvar, om än i inbäddad form. Följden kan bli paradoxala beteendemönster som uppstår under specifika situationer (=relationer), inte sällan när man känner sig blottad eller i en situation som kräver (eller misstänkts kräva) brist eller för mycket självständighet. Mycket av detta sker på omedveten nivå likt vårt autonoma nervsystem.

För att komma runt problemet krävs det att man i försiktig takt närmar sig området där traumat startade. Ofta är det lättare med hjälp av en oberoende psykoterapeut eller motsvarande person. Tillsammans börjar man med att låta det känslomässiga såret långsamt få läka. Detta kan vara både fysiskt och mentalt. Därefter börjar man träna om sitt beteende- för att skapa nya erfarenheter. Vägen dit är svår, och kräver arbete. Men det går- jag har sett det flera gånger. Först i samband med och efter dessa processer kan man utveckla sunda relationer och ett starkt autentiskt själv.

KONSTEN ATT LYSSNA

Hur lyssnar vi egentligen och vad innebär det att lyssna? Om detta handlar en bok av Erich Fromm, denna gången med titeln ‘Konsten att lyssna’ som är en samling föredrag och seminarier mellan 1964 fram till hans död 1980. Bokens tema är psykoanalysen och Freud, i förhållande till Erich Fromms tidigare tankar, reflektioner, kritik och teorier. Den är inte lika vässad som hans andra facklitterära böcker men är enkel att läsa samt man får en god inblick i hur Fromm såg på psykoanalysens förmåga att få människor att växa som individer.

Här om ansvar och aktivitet hos patienten som nödvändig nyckel för välmående (s. 108-109):

“I terapin är enligt min uppfattning det avgörande att patienten kan mobilisera sin egen känsla av ansvar och aktivitet. En hel del av vad som sker i analyser idag bygger som jag ser det på ett antagande som är vanligt hos patienter, nämligen att psykoanalys är en metod som man blir lycklig av genom att prata utan att ta risker, utan att behöva lida, utan att vara aktiv, utan att fatta beslut. Så är det inte i livet och inte i analysen heller. Ingen blir lycklig av att prata, inte ens genom att göra det för att få tolkningar. För att ändras måste patienten ha en oerhört stark impuls att vilja förändras. Varje människa lägger skulden på någon annan och undgår därmed ansvaret. När jag talar om ansvar och ansvarighet gör jag det inte som domare. Jag anklagar ingen. Jag anser inte att vi har rätt att anklaga någon som vore vi domare. Men faktum kvarstår: ingen blir frisk om inte hans ansvarskänsla växer, om han inte medverkar aktivt och rentav sätter en ära i att arbeta på att bli frisk.”

Här om frigörelsen från sina föräldrar som nödvändig nyckel för självständighet och -kärlek (s. 111-112):

“Mognadens och utveckligens först förutsättning är att man blir fri. Frihetsprocessen tar sin början med oss själva och våra föräldrar. Det råder inget tvivel om den saken. Om en människa inte frigör sig från sina föräldrar, om hon inte mer och mer uppever att hon har rätt att själv fatta sina beslut, om hon inte känner att hon varken är särskilt rädd för eller trotsig gentemot sina föräldrar och deras önskemål utan har börjat gå sin egen väg, då förblir dörren till frihet och oberoende för alltid stängd. Det handlar INTE om fiendskap. De många upproren mot föräldrar är för det mesta bara rökridåer som döljer ett fortsatt arbete. Man måste bevisa för föräldrarna att de har fel. Så länge man måste bevisa detta är man fortfarande beroende.”

Om denna process har stagnerat så är individen fortfarande i ett beroendeförhållande till sina föräldrar. Ett stagnerat barn i den vuxne som väntar på att bli omhändertagen och på den andres godkännande. En förälder som inte kan släppa taget om sitt barn har själv ett stagnerat barn i sig, men som i stället för i beroende av någon annan yttrar sig via krav på en annan individ (sitt barn) genom att anse sig rätten att “äga” det. Detta kan ske genom att protestera när barnet blivit vuxen och är på väg att stiga ut i världen, flytta hemifrån, skaffar en partner eller andra typer av kontrollbeteenden. En sådan relation är destruktiv och främjar inte hälsa och utveckling.

Fromm påpekar även det jag tidigare diskuterat på bloggen om att nyansera begreppet sorg och trauma – att det som utvecklas över tid manifesteras i personligheten och kan ha minst lika grov påverkan på en individ som en enstaka fruktansvärd händelse som våldtäkt, krigserfarenhet m.m. Här diskuterar han just det i jämförelse och kritik med Freud (s. 59):

“För att visa vilken roll jag, och förmodligen även Freud, menar att ett trauma spelar för neurosens uppkomst jämfört med konstitutionella faktorer. Naturligtvis är jag medveten om det faktum att Freud med trauma avser något annat än vad jag gör. Han skulle söka efter ett trauma huvudsakligen av sexuell natur. Han skulle söka efter ett trauma som inträffat tidigt i livet. Jag menar att traumat ofta sträcker sig över längre tid och är en process där en erfarenhet följer på den andra och det slutligen sker en summering, en anhopning av erfarenheter – ibland på ett sätt som jag inte tror skiljer sig så mycket från en krigsneuros – som till slut når en punkt där individen blir sjuk.”

Detta perspektiv på trauma är enligt min erfarenhet mycket sällsynt, jag stöter inte ofta på den. Jag är övertygad om att perspektivet behövs. En för stor anpassning till en miljö över tid är ett utestängande av mentala processer precis som ett enstaka trauma är för en individ. Information stängs ute, trycks bort för att den är för smärtsam för att hanteras. Om du regelbundet nonchaleras av en anknytning under din uppväxt kommer du inte minnas det som tonåring, det faktum att du tillintetgjorts är för smärtsamt för att erkänna, av ren överlevnad trycker du bort det. Mekanismen grundar sig i överlevnad och är nödvändig (men skadlig på lång sikt) och riskerar att bli destruktiv. Ett barn står alltid i beroenderelation fram till den blir myndig. När personen blir en självständig individ, är frigörelsen gjord. Sker inte detta, blir det på bekostnad av något annat.

Hur skall du kunna vara fri, ta egna aktiva beslut, älska om du fortfarande är i beroende av någon annan som du väntar på ska skydda och ta hand om dig?

Vad räknas som ett trauma?

Detta är en intervju med Judith Herman (US) som har varit och är flitig i fältet psykologi, trauma och psykoterapi framförallt i förhållande till diagnoserna Borderline och PTSD. Jag har läst hennes bok ‘Trauma och tillfrisknande’ som har ett par år på nacken (första utgåvan 1997) men är viktig och innehållsrik. Boken är uppdelad i två med (1) Traumatiska störning och (2) Stadier i tillfrisknandet. Hon fördjupar och förespråkar två typer av diagnoser – PTSD och Komplex PTSD. Hon pratar även om traumats dialektik där hon menar att för ett trauma finns det alltid två motstridiga krafter – intrång och avskärmning.

Intrång är när individens somatiska och psykiska symptom står i förhållande till ett sökande efter att uppleva traumat igen. Detta för att erfarenheterna inte har bearbetats eller reglerats. Samtidigt finns avskärmning, ett motsatsförhållande där individen febrilt försöker förtränga de smärtsamma upplevelserna. Den brist på balans mellan dessa två ytterligheter är det som ligger till grund för den inre konflikten, den drabbade förblir därför maktlös och förvirrad.

‘Den drabbande är fångad mellan ytterligheterna att vara drabbad av minnesförlust och att återuppleva traumat, mellan floder av intensiva, överväldigande känslor och sterila tillstånd av total avsaknad av känslor, mellan irritabilitet, impulsivt handlande och fullständig handlingsförlamning. Den instabilitet som dessa periodiska växlingar ger upphov till förvärrar ytterligare den traumadrabbade personens känsla av oförutsägbarhet och maktlöshet. Traumats dialektik har därför förmågan att hålla sig själv vid liv.’

Judith var med och förespråkade Komplex PTSD som ny diagnos i DSM IV men förslaget nekades. Hon menar att det finns två typer av trauman. Ett som utvecklas vid enstaka tillfällen (våldtäkt, rån, naturkatastrof m.m.) och ett som utvecklas över tid (regelbundna sexuella övergrepp i hemmet, fångenskap, sekter, incest under uppväxt m.m. men det kan också vara mer subtila upplevelser). Detta är en intressant viktig iakttagelse som jag tycker hon borde utvecklat mer. Trauma är för mig en metafor för smärtsam upplevelse och detta behöver inte enbart vara incest, tvingas bli vittne till extremt våld m.m. utan kan även vara mer subtila upplevelser som psykisk kränkning av närstående, avstängande av känslor. Smärtsam information trycks bort, minnet stängs av över en längre tid och det problematiska tar en annan men lika allvarlig form. Liksom vanligt trauma kapslas informationen in men försvinner inte -utan sätter sig fysiologiskt i kroppen och/eller genom en skev negativ självbild.

Vad kan vi dra för slutsats av det här? Ja, eventuellt detta: Begreppet sorg och trauma behöver nyanseras och det behövs mer litteratur som diskuterar det.

Judith talar även om kulturell historia och hur en traumadrabbad individ kan läka genom att förstå sin historia:

‘Vetskapen om fruktansvärda händelser tränger periodvis in i det allmäna medvetandet men bevaras sällan en längre tid. Förnekande, bortträngning och kluvet medvetande fungerar på den sociala nivån lika väl som på den individuella. Studiet av psykiska trauman har en underjordisk historia. Liksom traumadrabbade människor har vi avskurits från kunskap om vårt förflutna. Liksom traumadrabbade människor behöver vi förstå det förflutna för att kunna komma åt nuet och framtiden. Förståelsen av psykiska trauman börjar därför med återupptäckandet av historien.’ 

Jag ser dessa fenomen som delar av hur vi människor psykiskt lagrar våra erfarenheter. Precis som människan förblir hjälp- och maktlös i en naturkatastrof, krigszon eller våldtäkt så är ett barn makt- och hjälplös inför den värld och tillvaro den växer upp i. Trauma är alltså enbart ett begrepp för hur vi kan förstå och sätta ord på vad som kan gå snett när människan lagrar smärtsamma erfarenheter. Människor behöver få kunskap och verktyg för att sätta ord på smärtsamma skamfyllda upplevelser även om det handlar om rent fysiologiskt ofarliga situationer.

Daniel Mackler: Self-Archeology – Relationships – Trauma

Postar en intervju med Daniel Mackler, en författare och f.d. terapeut från New York, USA. Han var verksam som terapeut i New York i 10 år, men har sedan dess i stället drivit en form av självterapeutisk diskussion via böcker, videos på youtube, länkar, artiklar, intervjuer m.m. Intervjun är gjord av Darius Cikanavičius

Det finns en sällsynt självkritik och självreflektion i Daniel Macklers diskussion och jag imponeras över hans retoriska sätt att reda ut fenomen, erfarenheter och funderingar. Hur bygger vi en stark, ocensurerad självkänsla med plats för både svaghet och styrka? Hur bygger man upp integritet och självrespekt?

Hans arbete har vuxit ur egna erfarenheter av trauma och mental läkedom. Hans entusiasm och resonemang lyser av energi och ivrigt ifrågasättande. Det finns också något vördnadsfullt i hans sätt att se på tid och utveckling -att saker kan få ta tid och att självkritik och visa sig svag kan vara stärkande. Hans senaste bok berör ett tabubelagt och svårt, komplext ämne – att distansera sig i från sina föräldrar, vilka metoder det finns för det och hur det kan påverka oss positivt och negativt.

Nuläget i Sverige

På hemsidan ‘Vuxna barn till Narcisstiska Föräldrar’ diskuteras diagnosen ‘Komplex traumatisering’, om att vi i Sverige inte täcker detta begrepp i den offentliga psykvården. I Attachment – New Directions in Psychotherapy and Relational Psychoanalysis har man flaggat om att traumabegreppet behöver vidgas och förstås på ett djupare plan än det för närvarande gör i många länder. Jag tror det här är en viktig nyckel för att mer effektivt minska psykisk ohälsa.

“I Sverige har man har i viss utsträckning byggt upp verksamheter som erbjuder ett varierat utbud av multimodal och fasspecifik behandling till människor som traumatiserats svårt som vuxna. Motsvarande insatser som riktas till människor som lider av komplex PTSD (C-PTSD) och har svåra anknytningstrauman är mycket små inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. Det finns behov av att identifiera olika behandlingsstrategier och tekniker för komplexa traumatiska stresstillstånd där man explicit formulerar filosofin bakom varje behandlingsmodell och mål för varje terapeutiskt skede.

/…/

De värderingar som formulerats av redaktionen för tidskriften Attachment – New Directions in Psychotherapy and Relational Psychoanalysis är:

  • Vi tror att psykiska problem har sitt ursprung i anknytningsrelationer som skadats eller brustit i början av livet och bäst behandlas i en längre mänsklig relation.
  • Anknytningsrelationer formas i samhällen där det finns fattigdom, diskriminering och social ojämlikhet. Människan påverkas även av sina sociala villkor och dessa effekter behöver erkännas.
  • Psykoterapi bör vara tillgänglig för alla, och ur ett anknytningsperspektiv speciellt för dem som diskrimineras eller beskrivs som ”olämpliga” för behandling.
  • Psykoterapi måste ges med respekt, värme, öppenhet, en vilja att interagera och relatera, och vara fri från diskriminering.
  • De som har tystats, som inte tillfrågats om sina erfarenheter och överlevnadsstrateger, måste få sin verklighet erkänd och inte patologiserad.”